Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies.
Jestem lekarzem Jestem pacjentem

Psychoterapia w leczeniu zespołu uzależnienia od tytoniu

Psychoterapia w leczeniu zespołu uzależnienia od tytoniuOcena:
30.07.2012
dr n. hum. Barbara Bętkowska Korpała, prof. dr hab. n. med. Józef Krzysztof Gierowski

Pacjenci, którzy trafiają do kardiologa, często palą tytoń przez całe swoje dorosłe życie i jest to bardzo głęboko zakorzenione w ich sposobie funkcjonowania. Jak pokazuje praktyka kliniczna, ani dla pacjenta nie jest łatwe zaprzestanie palenia i utrzymanie trwałej abstynencji nikotynowej, ani dla lekarza wspieranie go w tym zadaniu. Jest to bowiem proces rozłożony w czasie, a wiele trudności na różnym etapie tego procesu wynika ze specyfiki zespołu uzależnienia od tytoniu. Diagnoza mechanizmów uzależnienia, także w zakresie sposobu funkcjonowania psychologicznego oraz stopnia uzależnienia i ogólnego stanu zdrowia, a także motywacji pacjenta, zarówno do palenia tytoniu, jak i motywacji do zaprzestania palenia, pozwala wybrać adekwatną interwencję terapeutyczną5. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dotyczące postępowania wobec osób uzależnionych od tytoniu, rekomendują stosowanie krótkiej interwencji, wsparcia farmakologicznego oraz psychoterapii (psychoterapią nie można nazwać wszystkich interwencji psychologicznych, gdyż jako sposób leczenia ma wskazania i przeciwwskazania, a jej stosowanie wymaga odpowiednich kwalifikacji4).

W uzależnieniu od tytoniu działają specyficzne mechanizmy, z jednej strony fizjologiczne, związane z działaniem nikotyny na ośrodkowy układ nerwowy, a z drugiej, osobowościowe mechanizmy regulacyjne, szczególnie w obrębie procesów emocjonalno motywacyjnych, poznawczych i zachowania

.

W badaniach Światowej Organizacji Zdrowia5 (2002) stwierdzono, że nie ma zdecydowanych różnic osobowościowych pomiędzy osobami palącymi tytoń i niepalącymi. Badania na polskiej populacji potwierdziły te wyniki. Jednak szczegółowe analizy wyników osób zdiagnozowanych jako uzależnione w porównaniu z normą populacyjną wykazują różnice w sposobie funkcjonowania psychologicznego6. W badanej grupie osób uzależnionych zaobserwowano większe napięcie psychofizyczne, które z jednej strony może być wynikiem zaangażowania w wykonywane czynności, ale też prowadzić do niecierpliwości oraz utrudniać samokontrolę, obniżając efektywność działania. Ponadto wyniki sugerują, że osoby palące mogą przejawiać trudności we współpracy z innymi i w proszeniu o pomoc z powodu preferowania samodzielności w myśleniu i działaniu. Taka postawa sprzyja problemom w nawiązywaniu i utrzymywaniu dobrych relacji z innymi osobami w związku z brakiem zainteresowania bliskością, lęku przed nią bądź dyskomfortem wynikającym z nieśmiałości i ostrożności w kontaktach z ludźmi lub z niskiego poczucia własnej wartości. W opisywanych badaniach uwzględniono także różnice wewnątrz grupy osób palących. Wyodrębniono dwa profile psychologicznego funkcjonowania, co okazało się spójne z dwoma podstawowymi motywacjami do sięgania po tytoń. Pierwsza podgrupa dotyczy osób palących, które mają cechy ekstrawertyczne, dobrze czują się w sytuacjach społecznych, są spontaniczne w działaniu, a nawet dominujące. Mogą sięgać po tytoń w wyniku zapotrzebowania na stymulację. Natomiast druga podgrupa to osoby raczej lękowe, które w sytuacjach trudnych mogą reagować neurotycznie. U tych osób palenie tytoniu może obniżać niepokój, a także może stanowić źródło przyjemności. Znajomość przyczyn palenia i mechanizmów wspierających zachowania związane z paleniem tytoniu pomaga w zaplanowaniu psychoterapii ukierunkowanej na zaprzestanie palenia, a czasami na redukcję liczby wypalanych papierosów.

Za kryterium skuteczności leczenia przyjmuje się utrzymywanie abstynencji nikotynowej. W zależności od metodologii badań ustala się minimum 6 miesięcy do powyżej roku. Z piśmiennictwa wiadomo, że skuteczność psychoterapii, najczęściej behawioralno poznawczej, waha się w granicach od 32% do 41% osób, które utrzymują abstynencję po roku7,8. Różnice te związane są przede wszystkim z intensywnością i zakresem oddziaływań. W badaniach Tonstad i wsp.9 dotyczących skuteczności farmakoterapii (chlorowodorku bupropionu SR), w grupie osób z chorobami układu krążenia, po 4–7 tygodniach kryterium abstynencji osiągnęło 43% pacjentów, a po roku od leczenia nie paliło 22% osób. W badaniach Hurt i wsp.10 po 4 tygodniach leczenia tym samym preparatem nie paliło ponad 60% osób, po roku tylko 18,4% nie powróciło do palenia tytoniu.

Stead i Lancaster11 w przeglądzie badań dotyczących analizy różnych form oddziaływania wobec osób uzależnionych od tytoniu potwierdzają, że najlepsze rezultaty przynoszą intensywne programy grupowej terapii poznawczo behawioralnej, uwzględniające prewencję nawrotów. Badania jednoznacznie wskazują, że łączenie psychoterapii i farmakoterapii daje zdecydowanie lepsze wyniki12, gdyż każda z tych form terapii realizuje swoje cele, oddziałując jednocześnie zarówno na mechanizmy fizjologiczne, jak i psychologiczne. I tak, farmakoterapia redukuje siłę objawów zespołu abstynencyjnego, których nasilenie jest szczególnie uciążliwe w pierwszym okresie zaprzestawania palenia, a psychoterapia pozwala nabyć umiejętności radzenia sobie z głodem nikotynowym i zapobiegania nawrotom. W badaniu polskim, w którym równolegle zastosowano bupropion SR i indywidualną terapię psychologiczną, 2 miesiące po zakończeniu leczenia abstynencję utrzymywało prawie 75% osób, a po roku odsetek ten spadł do 41% chorych13. W innych badaniach własnych analizę efektów programu psychofarmakologicznego przeprowadzono w grupie 286 pacjentów. Po 2–3 miesiącach, bezpośrednio po zakończeniu leczenia, 230 uczestników (80,4%) zaprzestało palenia tytoniu, 41 osób (14,3%) zredukowało przynajmniej o 50% liczbę wypalanych papierosów. U 15 osób (5,2%) leczenie nie przyniosło zakładanych efektów polegających na całkowitej lub częściowej redukcji liczby wypalanych papierosów. W tym badaniu nie przeprowadzano badania ewaluacyjnego po roku14. Różnicy w bezpośrednich efektach można upatrywać w tym, że drugie badanie przeprowadzano w programie, w którym zastosowano psychoterapię grupową, rozbudowaną o umiejętności rozpoznawania i zapobiegania nawrotom oraz korzystania ze wsparcia społecznego, jakie daje grupa. Opis programu zamieszczono w dalszej części pracy.

Wyniki wskazują na wysoką skuteczność kompleksowych metod leczenia w porównaniu z innymi wynikami badań dotyczącymi leczenia uzależnienia od nikotyny z zastosowaniem albo tylko leków lub też jedynie metod psychologicznych.

Przykładem kompleksowego leczenia uzależnienia od tytoniu wykorzystującego psychoterapię i farmakoterapię jest intensywny program terapii opracowany i realizowany w I Klinice Kardiologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w latach 2001–2003 w ramach prewencji choroby niedokrwiennej serca. Łącznie wzięło w nim udział prawie 300 pacjentów. Podstawowym założeniem programu było równoległe oddziaływanie na mechanizmy psychologiczne i fizjologiczne uzależnienia od tytoniu w okresie 3 miesięcy (10 sesji). Ze względu na finansowanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia ograniczono terapię średnio do 2 miesięcy i obejmowała ona 8 sesji: 2 pierwsze sesje indywidualne to konsultacje psychologiczna i lekarska, a kolejne 6 sesji miało charakter psychoterapii grupowej. Grupy liczyły od 10 do 16 osób. Sesje od 3. do 5. były zintensyfikowane w czasie, a następne odbywały się średnio co 2 tygodnie. Ze względu na krótki czas trwania programu skoncentrowano się przede wszystkim na diagnozie mechanizmów uzależnienia od tytoniu, budowaniu motywacji do zmiany, zaprzestania palenia i utrzymania abstynencji, nauce sposobów radzenia sobie z zespołem odstawienia tytoniu i głodem nikotynowym. Przez cały czas trwania psychoterapii monitorowano efekty przyjmowania leku.

W prezentowanym programie psychoterapii korzystano z modelu strategiczno strukturalnego, często stosowanego w psychoterapii osób uzależnionych od alkoholu. W swoich założeniach opiera się on na modelu Minnesota, nurcie psychoterapii poznawczo behawioralnej i humanistycznej.

Sesja 1. była konsultacją psychologiczną, której celem było nawiązanie z pacjentem kontaktu, umożliwiającego dalszą współpracę terapeutyczną. W czasie tego spotkania, na podstawie wywiadu, diagnozowano uzależnienie od tytoniu według ICD 10 oraz oceniano motywacje do zaprzestania palenia. Na podstawie przygotowanej ankiety zbierano informacje dotyczące historii i sposobu palenia. Pytano m.in. o aktualną liczbę wypalanych papierosów, sytuacje szczególnie nasilające chęć zapalenia, próby ograniczania i zaprzestania palenia – najdłuższy czas abstynencji oraz okoliczności powrotu do palenia, osoby palące w otoczeniu rodzinnym i zawodowym, osoby wspierające w trudnościach życiowych. Stosowano także dodatkowe metody diagnozy polegające na oznaczaniu stężenia tlenku węgla w wydychanym powietrzu oraz ocenie stopnia uzależnienia kwestionariuszem Fagerströma. Wywiad oraz wyniki testów już wstępnie konfrontowały pacjenta z objawami zaburzenia. Ważnym elementem rozmowy była ocena i budowanie motywacji pacjenta do podjęcia leczenia uzależnienia od tytoniu. Pacjent został szczegółowo zapoznawany z celami leczenia i ich realizacją. Sesja kończyła się zawarciem kontraktu terapeutycznego, który zawierał zobowiązanie do zgłoszenia się na konsultację lekarską, deklarację udziału w terapii grupowej i podjęcia próby abstynencji tytoniowej. Osoby, u których obserwowano objawy np. zespołu depresyjnego, były kierowane na konsultację psychiatryczną.

Sesja 2. była konsultacją lekarską, w czasie której lekarz kardiolog wykluczał przeciwwskazania do stosowania leku wspomagającego zaprzestanie palenia tytoniu. W uzasadnionych przypadkach wykonywano dodatkowe badania, np. badanie elektrokardiograficzne, próby wątrobowe. Udzielano informacji o postępowaniu w przypadku wystąpienia objawów ubocznych stosowania leku. Uwzględniając stan zdrowia pacjenta, omawiano korzyści zdrowotne, jakie odniesie on po zaprzestaniu palenia tytoniu oraz szkody zdrowotne przy kontynuowaniu nałogu. W sesjach grupowych wykorzystywano elementy dynamiki grupowej.

Sesja 3. dotyczyła integracji grupy i zastosowano psychoedukację z zakresu uzależnienia od tytoniu. Pierwsza sesja grupowa, trwająca 2–3 godziny, została podzielona na 3 fazy. Na początku pacjenci poznawali się ze sobą i wymieniali doświadczenia z dotychczasowego rzucania palenia. Stanowiło to ogromną wartość integrującą cele pracy grupy i dającą poczucie wsparcia oraz nadzieje na odniesienie sukcesu. Drugim ważnym elementem spotkania było zaznajomienie się z mechanizmami zespołu uzależnienia od tytoniu, objawami odstawienia tytoniu oraz szkodliwością palenia i korzyściami z rzucania palenia. Nazwanie problemu i mechanizmów tego schorzenia umożliwiło pacjentom wstępną identyfikację własnego problemu. Stanowiło to wstęp do kolejnej fazy, w której pacjenci dokonywali autodiagnozy własnego palenia. W podsumowaniu tego spotkania uczestnicy dzielili się swoimi refleksjami w związku z omawianymi treściami tej sesji.

Sesja 4. koncentrowała się wokół zaplanowania dnia odstawienia papierosów, tzw. dnia 0. W tym czasie pacjenci przyjmowali lek średnio od kilku dni. Celem spotkania było omówienie procesu zaprzestania palenia papierosów poprzez stosowanie takich metod, jak np. kontrola liczby wypalanych papierosów, czasu ekspozycji na dym tytoniowy, unikanie miejsc i sytuacji, w których się paliło. Pracowano nad uświadomieniem automatyzmu sięgania po papierosa oraz świadomością własnych potrzeb związanych z paleniem. Pacjenci werbalizowali i poddawali analizie obawy związane z brakiem możliwości palenia tytoniu. Pojawiające się na tym etapie mechanizmy zniekształcające myślenie na temat swojego uzależnienia były rozpoznawane i konfrontowane przez grupę oraz psychoterapeutę. Omawiano także pierwsze doświadczenia w związku z przyjmowaniem leku. Pod koniec spotkania każdy pacjent zaplanował swój „dzień 0”.

Na sesji 5. analizowano zyski i straty spowodowane paleniem papierosów. Celem sesji było wzmocnienie motywacji do kontynuowania abstynencji od tytoniu u osób, które już zaprzestały palenia oraz pomoc w podjęciu decyzji całkowitego zaprzestania palenia u osób, które nadal paliły. Omawianie sukcesów oraz trudności w utrzymaniu abstynencji było czynnikiem silnie motywującym do podjęcia decyzji o rzuceniu palenia. Analizowano także sytuacje niewielkiej liczby osób, które paradoksalnie pomimo terapii grupowej i farmakoterapii zwiększały liczbę wypalanych papierosów. Były to cenne doświadczenia dla grupy ze względu na intensywne ujawnianie się mechanizmu obrony przed podjęciem decyzji o niepaleniu. Ponadto pacjenci dokonywali retrospekcji wcześniejszych nieudanych prób rzucania palenia i czynników, które powodowały powrót do palenia po okresach abstynencji. Uświadamiało to obecność zagrożeń dla działań zmierzających do utrzymania abstynencji i poszukiwano czynników wspierających wczesny proces zdrowienia.

Celem sesji 6. było omówienie trudności i spostrzeżeń związanych z zaprzestaniem palenia. Pacjenci analizowali swoje samopoczucie związane z tym etapem leczenia. Weryfikowano zgłaszane objawy związane z zespołem odstawienia nikotyny, które część osób przypisywała objawom ubocznym działania leku. Analiza samopoczucia stała się podstawą do uczenia się rozpoznawania kolejnego psychologicznego mechanizmu uzależnień, czyli nałogowego regulowania uczuć. Pacjenci ćwiczyli umiejętności rozpoznawania głodu nikotynowego i uruchamiania sposobów radzenia sobie z nim. Pod koniec sesji każdy pacjent określił własne zewnętrzne i wewnętrzne czynniki wyzwalające potrzebę palenia.

Sesja 7. zatytułowana „radzenie sobie ze stresem bez papierosa”, stanowiło kontynuację poprzedniej sesji ze szczególnym uwzględnieniem stresu codziennego jako czynnika wyzwalającego chęć zapalenia papierosa. Przedstawiono związki stresu z paleniem tytoniu. Każdy pacjent ćwiczył umiejętności rozpoznawania własnych objawów stresu i jego źródeł. Omawiano indywidualne sposoby opanowywania stresu, np. przeciwdziałaniu napięciom wewnętrznym i redukowaniu niepokoju. W dyskusji podejmowano wątek konieczności modelowania prozdrowotnego stylu życia, włączając w to niepalenie tytoniu, zdrową dietę, właściwą aktywność ruchową, zwiększanie efektywności radzenia sobie ze stresem.

Priorytetowym celem sesji 8. było uświadomienie pacjentom zagrożenia nawrotem palenia tytoniu wynikającego z chroniczności tego zespołu psychopatologicznego. Omawiano specyfikę nawrotu związaną z niewykształceniem innych sposobów uzyskiwania przyjemności oraz umiejętności identyfikowania i radzenia sobie z czynnikami wyzwalającymi chęć palenia. W dyskusji podkreślano znaczenie wewnętrznego dialogu dla wzmacniania lub osłabiania motywacji do niepalenia. Uwrażliwiano pacjentów na konieczność trwałej zmiany stylu życia i korzyści z funkcjonowania w roli osoby niepalącej.

Na zakończenie programu terapeutycznego pacjenci dokonywali podsumowania własnego leczenia oraz wypełniali anonimową „ankietę satysfakcji” przekazywaną Narodowemu Funduszowi Zdrowia, w której sesje psychoterapii były ocenione jako bardzo ważne dla ich zdrowienia.

Podsumowując, obok krótkiej interwencji motywującej do niepalenia papierosów, szczególnie w przypadku pacjentów, którzy mają trudności z zaprzestaniem palenia lub utrzymaniem abstynencji, należy rozważyć bardziej intensywne oddziaływania z włączeniem psychoterapii. W świetle przedstawionych badań oceny skuteczności terapii antytytoniowych, najbardziej skuteczną formą pomocy, w perspektywie zarówno bezpośrednich efektów, jak i dalekich, jest równoległe oddziaływanie farmakologiczne i psychologiczne. Psychoterapia osób palących tytoń szkodliwie czy też z rozpoznaniem zespołu uzależnienia od tytoniu jest propozycją, która może być z powodzeniem realizowana w różnych placówkach opieki zdrowotnej, np. na oddziałach kardiologicznych, a nie tylko w ośrodkach psychoterapeutycznych i leczenia uzależnień. Psycholog kliniczny jest specjalistą kompetentnym do prowadzenia psychoterapii osób uzależnionych, a dzięki współpracy w interdyscyplinarnych zespołach pomoc w zaprzestaniu palenia osobie uzależnionej od tytoniu może być skuteczniejsza i bardziej komfortowa, zarówno dla pacjenta, jak i specjalisty lekarza, psychologa.

Piśmiennictwo

1. Cofta Woerpel L., Wright K.L., Wetter D.W.: Smoking cessation 1: Pharmacological treatments. Behav. Med. 2006; 32: 47–56.

2. Vidrine I., Cofta Woerpel L., Daza P.: Smoking cessation 2: Behavioral treatments. Behav. Med. 2006; 32: 99–109.

3. Bętkowska Korpała B.: Palenie tytoniu jako problem kliniczny, [W:] Bętkowska Korpała B. (red.): Uzależnienia w praktyce kliniczŹnej – zagadnienia diagnostyczne. Wydawnictwo PARPAMEDIA, Warszawa 2008; 84–102.

4. Backer de G., Ambrosioni E., Borch Johnsen K. i wsp.: European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2003; 10: S1 S10.

5. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health Organization; 2002.

6. Bętkowska Korpała B., Olszewska K., Gierowski J.K. i wsp.: Obraz psychologicznego funkcjonowania osób uzależnionych od tytoniu – badania własne. Psychoterapia, 2009 – w druku.

7. Hill R.D., Rigdon M., Johnson S.: Behavioral smoking cessation treatment for older chronic smokers. Behavior Therapy 1993; 24: 321–329.

8. Stewens V.J., Hollis J.F.: Preventing smoking relapse, using an individually tailored skills training technique. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989; 57: 420–424.

9. Tonstad S., Farsang C., Klaene G. i wsp.: Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomized study. Eur. Heart J. 2003; 24:946–955.

10. Hurt R.D., Sachs D.P.L., Glover E.D.: A comparison ofsustained release bupropion and placebo for smoking cessation. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 1195–1202.

11. Stead L.F., Lancaster T.: Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Debase Syst. Rev. 2005; 18: CD001007.

12. Cofta Woerpel L., Kelli L., Wright K.L., Wetter D.W.: Smoking cessation 3: Multicomponent Interrventions. Behav. Med. 2007; 32: 135–149.

13. Bętkowska Korpała B., Jankowski P., Kawecka Jaszcz K.: Kompleksowe leczenie uzależnienia od nikotyny u osób z chorobami układu krążenia – doświadczenia własne. Psychiatr. Pol. 2004a; 1: 125–134.

14. Bętkowska Korpała B., Ryniak J., Zawadzka B. i wsp.: Program grupowej terapii psychologicznej w kompleksowym leczeniu osób uzależnionych od nikotyny w ramach prewencji chorób układu krążenia – doświadczenia własne. Psychoterapia 2004b; 4: 69–76.

Psychoterapia w leczeniu zespołu uzależnienia od tytoniuOcena:

Aktualności

  • 30-40% polskich gimnazjalistów w wieku 15 lat upija się
    Bardzo niewielka grupa polskich gimnazjalistów w wieku 15 lat nie pije alkoholu, a 30-40% upija się - powiedział prof. Marcin Wojnar, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
  • Praca fizyczna jako terapia antynarkotykowa
    Kadry merytoryczne nie wykazują zainteresowania modernizacją metod terapeutycznych, skróceniem czasu terapii czy dyskusją o problematyce lecznictwa - oskarża Jacek Charmast, koordynator programu Biura Rzecznika Praw Osób Uzależnionych.
  • Dopalaczy nadal nie wolno lekceważyć
    W zeszłym roku na oddział toksykologiczny Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi trafiło 130 pacjentów po zażyciu dopalaczy, w pierwszym półroczu 2013 roku - już 120.

Wywiady

  • Najgroźniejsze dla zdrowia są mieszanki dopalaczy
    Najgroźniejsze dla zdrowia są preparaty zawierające mieszanki dopalaczy oraz nowe substancje psychostymulujące o niezbadanym jeszcze działaniu – przestrzega farmakolog prof. Krystyna Gołembiowska z Instytutu Farmakologii PAN w Krakowie.
  • Wstrząsające statystyki
    "Co roku przedwczesna śmierć około 70 tys. Polek i Polaków to skutek palenia. To jakby z mapy Polski zniknęło miasto wielkości Suwałk" - rozmowa z Prof. Witoldem Zatońskim z Centrum Onkologii w Warszawie.
  • Nadużywanie internetu to realny problem zdrowotny
    Problem powstaje, kiedy z sieci korzysta się bezproduktywnie - mówi dr Kimberley Young, psycholog i szef Centrum leczenia Uzależnienia od Internetu, autorka wielu książek. Jej zdaniem uzależnienie od internetu stało się poważnym zagrożeniem na całym świecie.